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大黄在急性甲型重型肝炎合并心衰1例中的应用及相关文献复习

作者:未知

  中图分类号:R512.6 文献标识码:B DOI:10.3969/j.issn.1006-1959.2018.15.065   文章编号:1006-1959(2018)15-0190-02
  重型肝炎为临床危重症,尤其对于有基础疾病的老年患者,并发症多、治疗难度大、病死率高,往往需要多学科结合以提高治疗效果,其中中西医结合治疗重症肝炎临床疗效显著。本文就大黄在急性甲型重型肝炎合并心衰1例中的应用,总结经验并进行相关文献复习,分析大黄在重症肝炎中的作用,旨在提高重症肝炎的临床救治。
  1临床资料
  患者,老年男性,因“胸闷、憋气、腹胀1周”入院。患者入院1周前无明显诱因出现胸闷、憋气,活动耐力下降,伴腹胀,纳差、乏力,尿色加深,为进一步诊治入院。发病前无不洁饮食史,既往体健。入院查体:T 36.8℃,P 76次/min,R 19次/min,BP 88/62 mmHg,神志清,精神萎靡,肝病面容,全身皮肤及巩膜黄染,颈静脉怒张,双下肺呼吸音低,未闻及干湿性��音及胸闷摩擦音,心音低顿,心律齐,未闻及杂音及心包摩擦音,腹部彭隆,�o腹壁静脉曲张,无压痛及反跳痛,肝脏肋下及剑突下可触及约2 cm,脾脏肋下未触及,肝区叩痛阳性,腹部移动性浊音阳性,双下肢轻度凹陷性水肿。辅助检查:①实验室检验:ALT 98 U/ml,AST 111 U/ml,TBIL 146.2 μmol/L,DBIL 131.8 μmol/L,GGT 381 U/L,CHE 1707 U/L,ALB 26.3 g/L,BUN 15.8 mmol/L,CR 120.7 μmol/L,PTA 51%。甲型肝炎病毒抗体IgM(+),NT-BNP 15110 pg/ml。心脏彩超示全心扩大,左心功显示减低,EF 25%。CT示双侧胸腔积液,肝脏MRI+MRCP示符合肝脏形态及信号异常,大量腹水。入院诊断:①急性甲型病毒性肝炎;②扩张性心肌病,心功能Ⅳ级;③胸腔积液;④腹腔积液;⑤低蛋白血症。
  诊疗经过:入院后给予促肝细胞生长素促进肝细胞再生,异甘草酸镁、丁二磺酸腺苷蛋氨酸保肝退黄,螺内酯、呋塞米、地高辛、盐酸贝那普利等利尿、强心、扩血管,舒普深抗感染,以及补充人血白蛋白等对症支持治疗。患者感胸闷、憋气症状有所减轻,复查NT-BNP较前下降,但腹胀进行性加重,出现严重腹部胀痛,排气、排便减少,黄疸进行性加深,尿量少,明显乏力、纳差,入院2 d后复查TBIL升至208.4 μmol/L,ALT 53 U/ml、AST 55 U/ml,出现胆酶分离,PTA降至37%,BUN 17.18 mmol/L,CR 6216.0 μmol/L,考虑重型肝炎,并发中毒性鼓肠,加用生大黄粉20 g加生理盐水60 ml高位保留灌肠,2次/d。患者排气、排便及尿量逐渐增加,大便2~4次/d,胆红素上升幅度较前下降,2周左右达到平台期,随后逐渐下降,入院40 d后复查胆红素、转氨酶基本恢复正常,心功能较前改善,患者好转出院。
  2讨论
  患者急性感染甲型肝炎病毒后,出现胆汁淤积性黄疸型肝炎,其基础状况合并扩张性心肌病、心功能衰竭(心功能Ⅳ级),射血分数极低,肝脏处于长期淤血肿大状态,导致病情进展迅速,出现重型肝炎,进一步加重心衰,形成恶性循坏,病情危重。治疗上需严格控制液体入量,但利尿剂治疗效果不佳,出现肌酐升高、尿少,中毒性鼓肠,此时加用大黄灌肠治疗,既能通便利尿、减轻液体负荷、改善心功能,又能发挥保肝退黄、促进胃肠蠕动、减少内毒素吸收等作用,改善症状,协同其他药物促进疾病恢复。大黄在重症肝炎中有大量的应用,现就相关文献进行复习。
  大黄在《中国药典》中记载:“性味苦寒,有泻火解毒,通便逐淤去滞,退黄,祛湿利尿等功效。”据统计学方法分析,在有关中药灌肠的研究中,大黄为单味药使用频数最高的药物[1],这归功于其复杂多样的有效成分及作用。大黄的主要有效成分为蒽醌类衍生物,包括大黄酸、芦荟大黄素、大黄素、大黄甲醚等,这些有效成分具有抗菌活性,其中大黄成分的体外抑菌研究发现大黄酸的抗菌活性最强,此外,蒽醌类衍生物具有促进肠道收缩,发挥泻下作用[2],从而可以调节肠道菌群,导泻去积,减少血氨、内毒素的吸收[3],防治肝性脑病及内毒素血症的发生,并改善患者腹胀、鼓肠等消化道症状,缩短病程。
  既往研究发现,大黄可减轻肝脏炎症介质释放,改善肝脏炎症指标,并可促进Oddi括约肌及胆管、肝内微小胆管扩展,疏通胆管、促进胆汁排泄,发挥保肝退黄的作用[4]。近年来有动物实验研究发现,大黄可提高肝衰竭大鼠肝组织中 一氧化氮合成酶(NOS)、增殖细胞核抗原 (PCNA)水平的表达,改善凝血功能,促进肝衰竭肝细胞再生[5]。此外有临床研究对大黄在重症肝炎中的应用进行疗效观察,结果发现加用大黄治疗组的生存率明显高于常规治疗组,可明显降低重症肝病的病死率[6]。
  综上所述,大黄在重型肝炎中的应用可保肝退黄,改善肝功能及凝血功能,调节肠道菌群,促进肠道蠕动,减少血氨、内毒素的吸收,防治肝性脑病及内毒素血症的发生,并可改善腹胀、便秘、鼓肠等症状,降低临床死亡率。此病例中大黄灌肠为结肠给药,药物直接作用于肠道黏膜,避免肝脏的首过效应及对肝脏的损伤,且药源充足易获取,价格便宜,使用方法简便,效果显著。
  参考文献:
  [1]徐艳,张涛,谭元生,等.中药灌肠治疗肝衰竭用药规律的研究[J].中西医结合肝病杂志,2017,27(1):20-22.
  [2]侯家玉,方泰惠.中药药理学[M].北京:中国中医药出版社,2008:68-72.
  [3]王延伟,张明香.中药灌肠疗法对慢性肝衰竭患者相关生化指标影响的研究[J].长春中医药大学学报,2013,29(2):296.
  [4]李艳.大黄对兔急性肝内胆汁淤积模型肝损害保护作用的机制探讨[D].华中科技大学同济医学院,华中科技大学,2002.
  [5]程万里.大黄、赤芍对肝衰竭大鼠肝细胞再生NO调控通路影响的研究[D].广西中医药大学,2011.
  [6]毛德文,张荣臻,程万里,等.大黄赤芍对术后肝衰竭大鼠肝细胞再生凝血功能水平的影响[J].长春中医药大学学报,2010,26(5):641-643.
  收稿日期:2018-4-10;修回日期:2018-4-23
  编辑/李桦

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